Monografia e Tcc

TUBERCULOSE: UMA REVISÃO DO TRATAMENTO DOTS


SUMÁRIO

INTRODUÇÃO.. 3

Objetivo Geral 4

Objetivos específicos. 4

Problematização. 4

Método. 4

Tipo de pesquisa. 4

1 A TUBERCULOSE. 6

1.1 A Tuberculose no mundo. 6

1.2 A tuberculose no Brasil 12

2 ETIOLOGIA, TRANSMISSÃO E PATOGÊNESSE. 18

2.1 Etiologia. 18

2.2 Transmissão. 20

2.3 Patogenia. 21

3 DOT – DIRECTLY OBSERVED TREATMENT & DOTS – DIRECTLY OBSERVED TREATMENT SHORT  25

4.1 Evolução deste a retomada na implantação. 26

4.2 Expectativas para o período 2006-15. 36

CONSIDERAÇÕES FINAIS. 37

REFERÊNCIAS. 39


INTRODUÇÃO

O tema escolhido justifica-se uma vez que a tuberculose (tb) afirmou-se no inicio do Século XXI, como uma doença renovada, ativa e demasiadamente mortífera. É preocupante porque trata-se de uma doença evitável e curável, com tratamento especifico.

De fato, atualmente, ser contagiado pelo Mycobacterium tuberculosis (MT), pode constituir uma situação de enorme gravidade. O perigo das resistências é o novo desafio lançado pela tb. O MT é um microorganismo de crescimento aeróbio, que se transmite essencialmente por via inalatória, o que faz do aparelho respiratório o local de eleição para o seu desenvolvimento, embora possa atingir outros órgãos.

O contagio, inalação do bacilo, dá-se através de aerossolização da expectoração de um doente, os quais atingem o macrófago alveolar.

Recentemente, a Tb tornou-se uma doença reemergente nos países desenvolvidos, mas manteve a ocorrência em níveis elevados e eventualmente crescente nos países em desenvolvimento. A tuberculose no Brasil não é um problema de saúde pública emergente nem reemergente, e sim, um problema presente.

Nas últimas décadas, o controle da Tb foi grandemente negligenciado pelas políticas públicas, sociedade e comunidade científica, na ilusão de que o problema estaria sob controle ou resolvido.

Com os novos avanços tecnológicos, acreditava-se que doenças infecto- contagiosas, como a Tb seriam facilmente controladas no nosso meio. A realidade porém mostrou-se contraditória.

Vários fatores têm criado condições propícias para o recrudescimento da Tb, destacando-se o fator social como determinante principal associado à ocorrência da doença.

O surgimento da epidemia de Aids na década de 1980 e o aparecimento da Tb Multidroga Resistente (TBMDR) agravam ainda mais o problema da doença.

Objetivo Geral

Descrever a doença, o contágio e as ações de controle da Tuberculose (TB).

Objetivos específicos

 

Elaborar uma revisão de literatura e verificar em quais casos de TB são mais indicados o tratamento DOT – Directly Observed Treatment (Tratamento Supervisionado) ou sua versão “resumida” – DOTS – Directly Observed Treatment Short (Tratamento Supervisionado de curto prazo).

Problematização

Qual a contribuição do DOTS no tratamento da TB?

Método

 

A metodologia aplicada para realização do trabalho será a consulta em diversas fontes de autores consagrados e especialistas no assunto. Após a seleção de todo o conteúdo, será elaborado o texto final de revisão de literatura de onde surgirão as considerações finais, com as devidas sugestões.

 

Tipo de pesquisa

 

A presente pesquisa propõe uma Revisão de Literatura com a pesquisa bibliográfica exploratória realizada em livros e documentos pertinentes ao assunto, encontrados nas mais variadas formas de mídia (jornais, revistas, internet) com o intuito de, ao final realizar a análise crítica de todo conteúdo obtido, a fim de contribuir para a documentação histórica e incentivar outras pesquisas referentes ao tema escolhido.

1 A TUBERCULOSE

A Tuberculose (Tb) é certamente uma das doenças mais antigas que afligem a humanidade, leva mais indivíduos ao óbito que qualquer outra doença infecciosa, sendo a maior causa de morte entre os doentes de Aids, mesmo quando utilizado o tratamento anti-retroviral[1].

1.1 A Tuberculose no mundo

Através dos Séculos, desde que Hipocrates a descreveu com pormenor, a tuberculose tem sido uma doença ativa e sua instalação e difusão de deu, quando os agrupamentos humanos cresceram em número e a domesticação de animais favoreceu e ampliou as possibilidades de contágio[2].

Documentos antigos hindus e chineses já descreviam uma doença pulmonar semelhante à tuberculose, e há relatos de evidência de tuberculose em ossos humanos pré-históricos encontrados na Alemanha e datados de 8.000 a.C.[3]. Foi encontrada em material retirado de múmias egípcias de 4.000 anos, identificada por meio de métodos de biologia molecular que empregam seqüências conhecidas do genoma da micro bactéria[4].

De maneira resumida, assim se situa historicamente a tuberculose[5]:

- Grécia antiga: Hipócrates diferenciou a tísica (do gregophthisikos, que significa aquilo que traz consumpção) das outras enfermidades, com notas sobre a pretensa conduta peculiar dos doentes, que foram caracterizados como exageradamente egoístas, excessivamente crédulos na rápida recuperação da saúde e laboriosos em grau incompatível com o estado doentio.

- Roma antiga: Vitrúvio menciona “frio na traquéia, tosse, pleurisia, tísica, cuspir sangue” como “doenças que se curam com dificuldade” em regiões onde o vento sopra a partir do norte e do noroeste. As casas super povoadas onde o proletariado vivia prestavam-se bem à disseminação de doenças transmissíveis.

- Idade Média: assumindo a conotação bíblica, a doença foi apresentada não só como punição aos ímpios, mas também como moléstia que se abatia sobre os puros de alma, para anunciar a fragilidade da carne e a necessidade de contínuo aperfeiçoamento da existência espiritual.

- Modernidade clássica: em algumas áreas da Europa, surgem as primeiras hipóteses sobre a possibilidade da natureza contagiosa da doença. Em algumas cidades da Itália, passou-se a adotar o princípio infectante da tuberculose. Porém, a maior parte do continente continuava aceitando a idéia de que se tratava de doença hereditária ou decorrente da inflamação dos tecidos pulmonares.

- em 1865, o médico francês Antoine Villemin demonstrou ser possível transmitir a tuberculose de um animal a outro por meio de inoculação, mas não conseguiu isolar o germe. Na década de 1870, Pasteur e outros cientistas trabalharam na mesma linha, sem, contudo, obter a prova cabal da transmissibilidade, que teria de aguardar avanços técnicos. Em 1882, Koch anunciou ao mundo a descoberta do bacilo que era o agente causal da tuberculose.

- após a criação do primeiro dispensário antituberculose do mundo, em 1887, na Inglaterra, inicia-se a fase dos sanatórios para isolamento dos doentes, e também começam a ser estabelecidos os conceitos de prevenção, educação e tratamento ambulatorial.

- até o início do século XX, porém, a tuberculose era tida por muitos médicos como uma doença constitucional, hereditária, vagamente relacionada às condições do meio ambiente; só a mudança climática poderia proporcionar possibilidade de cura. As famílias procuravam esconder os enfermos por causa do estigma, e assim favoreciam a disseminação da infecção.[6]

Até a década de 1940, o tratamento da tuberculose se resumia a repouso e boa alimentação, dentro dos sanatórios. Tentavam-se procedimentos como a ressecção do pulmão comprometido e o pneumotórax terapêutico. Em meados da década de 1940 é descoberta a estreptomicina; no mesmo período, demonstra-se em laboratório a eficácia da isoniazida, que já havia sido descrita anteriormente. Na década de 1960 institui-se o esquema de três antibióticos simultaneamente, durante 18 a 24 meses. O esquema consegue curar 95% dos casos de doença, mas sua administração, feita em regime de internação em sanatórios, isola os pacientes da sociedade durante esses longos períodos de tempo.[7]

O emprego de drogas específicas para o tratamento da tuberculose mudou radicalmente a evolução da doença; taxas de mortalidade em torno de 50% começaram a dar lugar a reais possibilidades de tratamento e cura.[8]

A Organização Mundial de Saúde (OMS) apurou 9.2 milhões de novos casos em 2006 (139 em cada 100. 000) e 0.7 milhões de casos de HIV positivos (8% do total). A estimativa é de que haviam 14.4 milhões de casos no mundo, em 2006, significando um incremento de 9.1 milhões de casos com relação a 2005[9].

Recentemente, a Tb tornou-se uma doença reemergente nos países desenvolvidos, mas manteve a ocorrência em níveis elevados e eventualmente crescente nos países em desenvolvimento[10].

No ano de 1964, o Comitê de Peritos da Organização Mundial de Saúde (OMS) formulou o conceito de Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) a ser implantado nos países membros e cuja aplicação levou em conta os seguintes aspectos:

“[...] epidemiologicamente, ter um alcance nacional e planejado em longo prazo; sociologicamente, adaptado às necessidades da população; operacionalmente, estar integrado aos serviços gerais de saúde; economicamente, ser planejado dentro dos recursos disponíveis aos serviços gerais de saúde[11].”

Exames efetuados pela OMS, no início da década de 80, indicaram que a situação epidemiológica da endemia da TB no mundo havia se estabilizado. Porém, ainda permaneciam diferentes situações em distintas regiões, ou seja, enquanto em alguns países a incidência da doença vinha diminuindo naqueles em desenvolvimento, o risco de infecção continuava elevado.

“A situação sócioeconômica tem aumentado as condições de pobreza, que resultam em dificuldades de acesso aos serviços de saúde, envelhecimento da população, crescimento de populações marginais e migrações em busca de melhor qualidade de vida”.[12]

O surgimento da epidemia de Aids na década de 1980 e o aparecimento da Tb Multidroga Resistente (TBMDR) agravam ainda mais o problema da doença.

A Figura a seguir ilustra a distribuição da Tb no mundo. A distribuição cromática sobre o mapa mundi ilustra a magnitude da doença, onde fica demonstrado que as áreas mais críticas se confundem com a representação geográfica da pobreza, subdesenvolvimento e desorganização social.

Figura 1- Taxa de notificação da tuberculose no mundo, 2005. Fonte: WHO, 2008.

Observa-se cores mais fortes em países africanos, onde se registram taxas de incidência da Tb muito elevadas (superiores a 300 casos/100.000 habitantes), agravadas pela epidemia da Aids. O degradé de cores aponta os 22 países que abrigam a maior carga da Tb sendo que os países subdesenvolvidos, como o caso do Brasil apresentam elevadas taxas de incidência da doença, situação onde os números são considerados preocupantes.

Em 1993, a OMS declarou a tuberculose como sendo um problema de saúde de emergência mundial e as principais razões assinaladas para o aumento de incidência da doença foram a pobreza, a grande desigualdade social, a associação com a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS), envelhecimento da população e grandes movimentos migratórios [13],[14].

A OMS reconheceu que sozinha não conseguiria controlar a doença. Criou-se, então o programa “Stop Tb” que reúne instituições de alto nível científico e/ou poder econômico, tais como: a OMS, o Banco Mundial, Centers for Disease Control (CDC) – Atlanta (EUA), International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD), Royal Netherlands Tuberculosis Association (RNTA) e American Thoracic Association (ATA)[15].

Hoje as iniciativas mundiais para controlar a tuberculose têm três dimensões diferenciadas, porém superpostas: humanitária, de saúde pública e econômica[16]:

- A dimensão humanitária requer um enfoque centrado no paciente para o controle da doença; aliviar a enfermidade, o sofrimento e a morte dos indivíduos causados pela tuberculose é a principal inquietude.

- A dimensão da saúde pública inclui o diagnóstico e tratamento adequado dos doentes com tuberculose para reduzir a transmissão da enfermidade dentro das comunidades. Isso requer a elaboração de programas de controle da tuberculose bem organizados, receptivos e adaptáveis à reforma do setor saúde. A tuberculose causa consideráveis custos diretos e indiretos aos indivíduos e a sociedade.

- A dimensão econômica do controle da doença se relaciona com a redução de custos, diminuição da pobreza e promoção do desenvolvimento. A análise da situação da tuberculose no mundo, revela que a doença está ligada à pobreza, à má distribuição de renda e à urbanização acelerada, necessitando, segundo as três dimensões acima mencionadas, medidas urgentes de controle. Os índices estatísticos de casos notificados de tuberculose indicam fortemente a associação da degradação de crises sociais ou a pobreza da população. Esses índices medem não somente a qualidade dos serviços de combate da tuberculose, mas o estágio de desenvolvimento econômico e social do país[17], [18],[19].

A utilização das tendências de notificações de casos para atualizar as estimativas de incidência, realizadas por 212 países, aponta que, em 2006, foram 9.2 milhões de casos novos de tuberculose, dos quais, 1.5 milhões morreram sendo HIV negativos, e 0.2 milhões HIV positivos. Em 2007, 2.5 milhões de pessoas infectadas com Tb sendo HIV positivo. 83% dessas notificações são derivadas da África, sudeste da Ásia e regiões do Pacífico Ocidental[20].

Cerca de um terço da população mundial, encontram-se infectadas pelo Mycobacterium tuberculosis. Desse total, a grande maioria vive nos países em desenvolvimento, a maior parte dos indivíduos tem entre 15 e 59 anos, representando um grande índice da população economicamente ativa de seus países. A expectativa é que 2 milhões morrerão a cada ano[21], [22], [23].

Caso a gravidade desse quadro não seja revertida, prevê-se que, até 2020, um bilhão de pessoas sejam infectadas, 200 milhões adoeçam e 35 milhões possam morrer[24].

1.2 A tuberculose no Brasil

O Brasil é um país de grande extensão territorial, apresenta, portanto uma significativa diversidade geográfica, socioeconômica e cultural, destacando a heterogeneidade dos espaços urbanos em um único país. Apesar das mudanças significativas que vêm ocorrendo desde décadas passadas, nos países da América Latina, as quais traduziram em reduções significantes nas taxas de mortalidade infantil, configura-se por trás desta aparente melhoria na realidade sanitária, um quadro de profundas desigualdades entre países, e no interior de cada país, entre os setores sociais, onde se estabelece uma política social caracterizada por acentuar a exclusão e a desigualdade social, gerando um maior contingente de desempregados, menores e moradores de rua, enfim, uma massa crescente de excluídos socialmente.[25]

Segundo Bertolli Filho (2001)[26], a partir do século XVI, a doença firmou-se como a principal causa de morte entre os indígenas, o que sugere ausência de contato anterior com o bacilo. Os primeiros sacerdotes portugueses teriam vindo para o Brasil não só por motivos religiosos e profissionais, mas também para tratar da saúde comprometida. Os escravos africanos que começaram a chegar, provavelmente não tuberculinizados e expostos a duras condições de vida, tornaram-se a seguir as principais vítimas da tuberculose. A chegada da família real portuguesa ao Rio de Janeiro em 1808 fez com que as autoridades públicas passassem a se preocupar com a situação da “fraqueza do peito” na cidade.

Ruffino-Netto (2002)[27] enumera decretos do período imperial brasileiro relativos à polícia sanitária domiciliar, na tentativa de controlar a tuberculose. Já no final da década de 1910, criou-se a Inspetoria de Profilaxia da Tuberculose; em 1941, foi criado o Serviço Nacional de Tuberculose, cuja função era estudar os problemas relativos à tuberculose e ao desenvolvimento de meios de ação profilática e assistencial; em 1946, instalou-se a Campanha Nacional contra a Tuberculose, cujos objetivos eram coordenar todas as atividades de controle da doença, uniformizar a orientação nacional, sugerir descentralização dos serviços e efetuar cadastramento torácico da população.

Também a partir da década de 40 começa o emprego dos tuberculostáticos, com grande mudança no padrão de mortalidade. A Central de Medicamentos (CEME) é criada em 1971, com a finalidade de fornecer tuberculostáticos a todos os doentes do país. A partir de 1979, passa a ser obrigatória a vacinação com BCG-id para todas as crianças menores de 1 ano. O esquema de tratamento de curta duração (6 meses) é introduzido em 1979[28].

Com a doença satisfatoriamente descrita e conhecida, seu modo de transmissão bem estabelecido e existência de arsenal terapêutico adequado, o mundo julgou que a tuberculose estaria em vias de extinção. Ou pelo menos assim o julgou o Primeiro Mundo, onde, na década de 1970, os índices de prevalência da doença eram baixos e baixavam cada vez mais[29]. Para esses autores, porém, a tuberculose nunca deixou de ser um grande problema entre nós e no Terceiro Mundo em geral.

Os índices de tuberculose voltaram a crescer no mundo inteiro no ano de 1985 devido a vários fatores. Dentre esses fatores destacam-se os fluxos migratórios, cada vez mais intensos, que levam pessoas de regiões que são verdadeiros reservatórios de tuberculose (Ásia, África, Américas Central e do Sul) para quaisquer outros lugares, inclusive para os países desenvolvidos. O outro fator importante é a pandemia de AIDS, considerada pelos autores como o fato histórico que determinou as mudanças de direção das curvas de prevalência da tuberculose. As pessoas que eram infectadas pela tuberculose e adquiriam a infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) passaram a adoecer rapidamente por tuberculose. O ressurgimento da tuberculose tem sido atribuído, na maioria dos países desenvolvidos, à infecção pelo HIV, ao aumento da pobreza e da imigração, à desestruturação dos programas de controle e à baixa aderência ao tratamento.[30]

Tendo aparecido no início da década de 1980, a Aids continua sendo um importante problema de saúde pública até os dias atuais, tendo contribuído largamente para aumentar a incidência e a prevalência dos casos de tuberculose.[31]

A partir de 1997, com a introdução da terapia de medicamentos anti- retrovirais, observou-se queda entre 30% e 46% de casos de tuberculose em pacientes com HIV atendidos nos grandes centros urbanos.[32]

Uma parte dos casos novos de tuberculose apresenta positividade para o teste HIV. No Estado de São Paulo, houve aumento da realização do teste HIV entre os anos de 1998 e 2005, para os pacientes notificados. A positividade observada foi de 16% em 1998 e de 13% em 2005.[33]

O Brasil continua entre os 22 países com a maior carga de tuberculose no mundo (OMS, 2007).

“O Estado de São Paulo notifica anualmente cerca de 21.000 casos, sendo, em números absolutos, o maior contingente de casos do Brasil. Em 2005, a incidência de TB no Estado de São Paulo foi de 43,9 casos por 100.000 habitantes; não foi a maior do Brasil, mas situa-se próxima à média nacional que, em 2004, foi de 44,1 por 100.000 habitantes. Dos 645 municípios que compõem o Estado de São Paulo, dez concentram 53% dos casos novos.

A Região Metropolitana da Baixada Santista, localizada no litoral paulista do Estado de São Paulo, é a terceira região mais populosa do estado, com cerca de 1.500.000 de pessoas distribuídas em nove municípios, na qual situam-se 8 dos 73 municípios prioritários para o Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT). Em 2002, 2003 e 2004, a incidência de TB na Baixada Santista foi de 95,2, 99,2 e 94,9/100.000 habitantes, respectivamente.(8,9) Frente ao atual quadro epidemiológico desta enfermidade, o diagnóstico rápido das micobacterioses[34] é um desafio constante do PNCT [35]“. (Grifo nosso)

No Brasil os números são extremamente preocupantes. Estima-se que cerca de 50 milhões de pessoas estejam infectadas pelo bacilo de Koch e que 6.000 pessoas morrem anualmente.[36]

Em relação ao resultado de tratamento no Brasil, o percentual de cura foi de 72,2%, abandono 11,7%, este variando em algumas capitais do país, de 30 a 40%.[37]

Em relação à distribuição espacial dos casos de Tb no Brasil, os contrastes de sua ocorrência são marcantes. Por exemplo, quais determinantes explicariam a incidência de Tb de 43,9 casos/100.000 habitantes em Aracaju, cidade do Nordeste que exibe graves indicadores sociais, contra a de 138,5 casos/100.000 habitantes da cidade do Rio de Janeiro, cujo perfil socioeconômico é nitidamente superior, ou ainda o estado do Rio Grande do Sul, cuja capital tem uma incidência de 134,9 casos/100.000 habitantes?.[38]

Entretanto, a grande diversidade de situações epidemiológicas dentro de um mesmo país, faz com que esta incidência não traduza a realidade dos centros onde a incidência é um grave problema. As taxas de Tb nas regiões Sudeste e Nordeste, apresentam-se mais elevadas que as demais, representando 45% e 30% dos casos respectivamente.[39]

O problema da Tb no Brasil reflete o estágio de desenvolvimento social do país, onde os determinantes do estado de pobreza, as condições sanitárias precárias, as fraquezas de organização do sistema de saúde e as deficiências de gestão inibem a queda de doenças marcadas pelo contexto social.

Segundo Ruffino-Netto e Pereira (1982), “a Tb é uma doença que ultrapassa as barreiras biológicas, e antes dela ser mesmo desvio ou disfuncionalidade biológica, é um problema social”.[40]

No Brasil, assim como em outros países, o processo de desenvolvimento econômico tem se caracterizado no plano social por profundas desigualdades, exclusão social e pela insuficiência de investimentos políticos e financeiros. A acentuada desigualdade na distribuição de renda, no acesso aos recursos de saúde, no saneamento básico, na educação e em outros constituintes do padrão de vida da população tem se revelado por meio de profundas diferenças no risco de adoecer dos diversos estratos sociais.

As desigualdades em saúde referem-se às diferenças, em um sentido descritivo, nos níveis de saúde entre grupos socioeconômicos distintos. Os padrões diferenciados de morbidade e mortalidade em grupos populacionais são determinados por múltiplos aspectos: distribuição desigual dos fatores de exposição e do acesso a bens e serviços de saúde, fragilidade das estruturas sociais de apoio à saúde e insuficiência de investimento em políticas sociais, especialmente em sociedades com grande nível de concentração de renda e baixo nível de coesão social.[41]

O cotidiano dos trabalhadores de saúde caracteriza-se cada vez mais por se deparar com situações de saúde-doença onde o social ocupa papel de destaque neste cenário e ressalta-se a urgência de se definir novos modelos de cuidado e gestão comprometidos com a diminuição de desigualdades em saúde.[42]

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2 ETIOLOGIA, TRANSMISSÃO E PATOGÊNESSE

2.1 Etiologia

O agente etiológico da tuberculose humana pertence à ordem Actinomycetales, família Mycobacteriaceae, gênero Mycobacterium. O complexo M. tuberculosis é constituído por cinco espécies de micobactérias intimamente relacionadas: M. tuberculosis, M.bovis, M.africanum, M.microti e M.canetti[43].

Figura 2 – Mycobacterium tuberculosis. Fonte: Traumwerk, 2008.

Atualmente são conhecidas mais de 60 espécies de micobactérias, a grande maioria fazendo parte do meio ambiente classificadas como micobactérias atípicas ou micobactérias não tuberculosas[44], [45].

M. tuberculosis é um bacilo delgado ligeiramente encurvado de 1,0 a 4,0 µm de comprimento e 0,3 a 0,6 µm de diâmetro, aeróbico estrito, intracelular facultativo, não produtor de toxinas. Apresenta crescimento lento, cerca de 4 a 8 semanas para formar colônias visíveis mesmo em meios de cultura especiais[46], [47].

A parede celular do bacilo da tuberculose apresenta uma estrutura extremamente singular composta por: peptídeoglicano (ácido N-glicolilmurâmico), ácidos micólicos (ácidos graxos de cadeia longa), arabinogalactano (polissacarídeo) e proteínas e lipídeos livres que não estão ligados covalentemente a este esqueleto basal (complexo arabinogalactano-peptideoglicano). Os lipídeos livres representam epítopos passíveis de serem reconhecidos pelo hospedeiro[48].

O alto teor de lipídeos presente na parede celular das micobactérias, cerca de 60%, confere a estes microrganismos características como a formação de película em meios líquidos, resistência à descoloração por álcool-ácido e a diversos agentes químicos e antibióticos.[49]

Entre as diversas proteínas da micobactéria, as mais estudadas são aquelas envolvidas com a patogenia da doença e as que são reconhecidas por anticorpos de pacientes com tuberculose. Entre as proteínas destacamos:

DnaK (70kDa) e GroEs (10kDa);

Proteína ligada a fosfato (38kDa);

Complexo antigênico 85 (30-32kDa);

Proteínas MPT 51(27kDa) e MPT 64(26kDa);

Superóxido dismutase (23kDa);

Lipoproteína 19kDa;

Alfa cristalina (12/16kDa); e

ESAT-6/CFP10 (6kDa, 10kDa).

2.2 Transmissão

A tuberculose é transmitida de pessoa a pessoa através do ar, pela inalação de gotículas expelidas por indivíduo com a forma pulmonar ou laríngea da doença. Somente os núcleos secos das gotículas (núcleo de Wells), partículas de 1 a 5 µm de diâmetro que contém 2 a 3 bacilos conseguem atingir os alvéolos pulmonares e dar início à multiplicação[50]. (FUNASA, P. 826).

O padrão de resposta do hospedeiro depende de uma primeira exposição (tuberculose primária) ou de uma reação secundária em um hospedeiro já sensibilizado (tuberculose secundária ou pós-primária).

Na tuberculose primária, em 90 a 95% dos casos, as lesões pulmonares iniciais (complexo de Gohn) evoluem para fibrose do granuloma e/ou a calcificação do caseo, controlando a infecção. Uma das formas mais graves da tuberculose primária é a forma miliar, caracterizada pela difusão de lesões granulomatosas muito pequenas que atingem os pulmões e muitos outros órgãos[51].

A tuberculose secundária ou pós-primária é a forma de tuberculose que ocorre em geral tardiamente, anos após o estabelecimento da lesão primária. O indivíduo desenvolve uma lesão mais circunscrita, de evolução mais lenta que as formas primárias, com maior reação inflamatória do tipo hipersensibilidade, caracterizada por cavitação e fibrose. A origem pode ser tanto endógena, por reativação de um foco quiescente (bacilos que se encontravam em estado de dormência ou latência), quanto exógena, a partir de uma nova contaminação por cepas mais virulentas que resistem à forte resposta imunológica desencadeada pelo hospedeiro[52].

Depois de penetrar no organismo através de via respiratória, o M. tuberculosis pode se disseminar e se instalar em qualquer órgão. Os sítios de implantação são aqueles com maior suprimento sangüíneo e, portanto, de oxigênio, como por exemplo, o córtex renal, cerebral, as extremidades de crescimento dos ossos longos, vértebras, e adrenais[53].

2.3 Patogenia

Após a inalação, os bacilos são fagocitados pelos macrófagos alveolares através de receptores de complemento (CR1, CR2, e CR3), receptores de manose, outras moléculas receptoras de superfície celular como a fibronectina, receptores para fração Fc de imunoglobulinas e mais recentemente pelos receptores “Toll like receptors” (TLR).[54]

Embora a fagocitose aconteça e parte dos bacilos sejam destruídos, um maior número permanece vivo dentro do fagossoma do macrófago. A sobrevivência do patógeno dentro da célula é mediada principalmente pela sua habilidade de interferir na maturação do fagossoma, impedindo a acidificação do microambiente que é fundamental para a fusão fago- lisossoma, permitindo assim a sua multiplicação nos estágios iniciais da infecção. O crescimento intracelular da micobactéria pode ser inibido pela ação de macrófagos ativados por citocinas (IFN-?) produzidas por células T.[55]

A presença de antígenos micobacterianos no fagossoma do macrófago permite que estes sejam processados e apresentados às células T CD4+ via MHC (complexo de histocompatibilidade principal) de classe II. Alternativamente, ocorre também o processamento de antígeno no citosol e apresentação de peptídeos micobacterianos às células T CD8+ via MHC de classe I. Estudos têm demonstrado que na infecção pelo bacilo da tuberculose há uma intensa resposta de células T CD4+ Th1 (T helper 1).

Estas células apresentam um importante papel na resposta imune do hospedeiro, pois as citocinas que produzem (IFN-?, TNF-a, LT-a3, IL-2) estão envolvidas na ativação de células fagocíticas e outras células inflamatórias capazes de inibir o crescimento da micobactéria, ou seja, estão envolvidas no controle da infecção (resistência adquirida).[56]

O IFN-? é uma das principais citocinas produzidas na resposta do hospedeiro contra a micobactéria. É responsável pela ativação de macrófagos, está envolvido na formação e manutenção do granuloma e aumenta a expressão de MHC de classe II. Indivíduos com deficiência na produção de IFN-? ou com deficiência de expressão de receptor para esta citocina são susceptíveis a uma infecção sistêmica severa causada por micobactérias que usualmente não causam doença em indivíduos imunocompetentes.[57]

O IFN-? e o TNF-a são responsáveis pela regulação da expressão de moléculas de adesão celular (ICAM-1, VCAM-1, selectinas), sendo estas moléculas importantes no processo de manutenção do granuloma quando presente na superfície celular dos PMN e no endotélio celular. A presença das formas solúveis de ICAM-1, VCAM-1 e selectinas na circulação pode refletir severidade e atividade do processo inflamatório na tuberculose pulmonar.[58]

Células dendríticas também fagocitam a micobactéria ou fragmentos da micobactéria e migram para os linfonodos. As células T são ativadas e dirigem-se para o foco da infecção promovendo uma resposta intensa que envolve a ativação de macrófagos, recrutamento de outras células como células B, células dendríticas, macrófagos, células endoteliais, fibroblastos, células gigantes multinucleadas e ainda a produção de citocinas (IFN-?, TNF a, Lt a3). Esta intensa resposta resulta na formação da lesão granulomatosa também chamada de granuloma ou tubérculo, coincidindo com o aparecimento da hipersensibilidade do tipo tardia (reatividade ao teste tuberculínico). No centro do granuloma pode ocorrer necrose granular caseosa, decorrente da liberação de substâncias citotóxicas por células T.[59]

A formação do granuloma tem como finalidade a contenção dos bacilos, impedindo o desenvolvimento da doença. O padrão de resposta do hospedeiro depende de uma primeira exposição (tuberculose primária) ou de uma reação secundária em um hospedeiro já sensibilizado (tuberculose secundária ou pós-primária).

Figura 3 – Granuloma tuberculoso. Fonte: Manual técnico para o controle da tuberculose, MS, 2002c.

Depois de penetrar no organismo através de via respiratória, o M. tuberculosis pode se disseminar e se instalar em qualquer órgão. A via linfo-hematogênica é a responsável pela maioria das formas extrapulomonares da doença. Os sítios de implantação são aqueles com maior suprimento sangüíneo e, portanto, de oxigênio, como por exemplo, o córtex renal, cerebral, as extremidades de crescimento dos ossos longos, vértebras, e adrenais.[60]

Uma vez infectada, a pessoa pode desenvolver tuberculose doença em qualquer fase da vida. Isto acontece quando o sistema imune não pode mais manter os bacilos “sob controle” e eles se multiplicam rapidamente.

Todos os órgãos podem ser acometidos pelo bacilo da tuberculose, porém, ocorre mais freqüentemente nos pulmões, gânglios, pleura, rins, cérebro e ossos. Apenas em torno de 10% das pessoas infectadas adoecem, metade delas durante os dois primeiros anos após a infecção e a outra metade ao longo de sua vida.[61]

3 DOT – DIRECTLY OBSERVED TREATMENT & DOTS – DIRECTLY OBSERVED TREATMENT SHORT

Embora essa doença já fosse conhecida desde o início dos tempos a sua transmissibilidade foi evidenciada apenas em 1865 por Jean-Antoine Villemin, médico militar francês, que conseguiu infectar experimentalmente animais de laboratório mediante a inoculação de material retirado de pacientes tuberculosos[62].

Em 1882, os trabalhos de Robert Koch, biologista alemão, vieram estabelecer definitivamente a relação etiológica entre a tuberculose humana e o M. tuberculosis, hoje comumente designado como bacilo de Koch. Todavia, a descoberta do agente etiológico teve pouca influência para o controle dos índices de mortalidade e morbidade causados por esta doença[63].

Somente com a descoberta e utilização de antibióticos como a estreptomicina (1944), ácido para-amino-salicílico (1949) e isoniazida (1952) como drogas terapêuticas, foi observada uma expressiva queda desses índices[64].

A partir de 1980 diversos fatores como a epidemia do HIV/AIDS; problemas sócio-econômicos mundiais; o aparecimento de cepas de M. tuberculosis multi-resistentes; os grandes movimentos migratórios e as deficiências nos programas de controle e sistemas de saúde contribuíram para um aumento expressivo do número de casos de tuberculose nos países em desenvolvimento e o reaparecimento da doença nos países industrializados da Europa e América do Norte[65].

O tratamento da tuberculose é longo, podendo durar de seis a nove meses, e requer grande empenho do paciente, do serviço e da rede de profissionais de saúde para garantir a melhor adesão possível. Além da tomada de medicamentos, é preciso intensificar as medidas profiláticas e preventivas, o vínculo com o serviço de saúde, o entendimento da doença, do tratamento e dos efeitos colaterais possíveis.

Com a declaração da Organização Mundial de Saúde, em 1993 (apud MINISTÉRIO DA SAÚDE 2002b)[66], de que a tuberculose encontra-se em estado de emergência no mundo, foi recomendada a estratégia de curta duração – DOTS (direct observed treatment short-course), que contempla cinco elementos essenciais para a política de controle da tuberculose, recomendados pela WHO (1995)[67]:

- adesão política por parte das autoridades governamentais;

- estabelecimento de uma rede laboratorial de baciloscopia;

- garantia de medicação;

- sistema de informação adequado e oferta de tratamento supervisionado.

- tratamento de curta duração e diretamente assistido;

O conceito de tratamento supervisionado foi desenvolvido por Wallace Fox em 1950 e é atualmente conhecido como DOT – Directly Observed Therapy (ou seja, terapia observada de modo direto). Essa estratégia foi adotada na década de 60 em países como Índia e China e hoje em dia é amplamente recomendada para controle da tuberculose[68].

Ressalta-se que apenas a estratégia de DOT (ou sua versão ‘short’, curta – DOTS) considerada sem intervenções complementares não é suficiente para melhorar ou garantir a adesão dos pacientes para o tratamento da tuberculose[69].

4.1 Evolução deste a retomada na implantação

A OMS vem priorizando, desde 1993, a estratégia Directly Observed Treatment Short-course (DOTS), que envolve cinco componentes:

1 comprometimento político com a implementação e sustentabilidade do programa;

2 detecção de casos pela baciloscopia de escarro entre os sintomáticos respiratório da demanda do serviço de saúde;

3 tratamento de curta duração e diretamente observado;

4 regularidade na manutenção de medicamentos; e

5 sistema de informações que permita avaliar a detecção de casos, os resultados do tratamento de casos individuais e o desempenho do programa.[70]

Nessa estratégia contempla-se diferentes formas de se administrar tratamento, quer seja na unidade de saúde, quer em outro local como na residência do doente ou no seu local de trabalho, de forma que ele seja de curta duração e com a ingestão diária dos medicamentos, por intermédio da observação direta dos profissionais de saúde. Entende-se que o tratamento supervisionado é recomendável como estratégia para aumentar a aderência do doente ao tratamento, bem como diminuir o abandono, elevar as taxas de cura, diminuir o risco de desenvolvimento de resistência às drogas, também, reduzir a transmissão e a contaminação dos contatos, sobretudo, os intradomiciliares.

Como resultado da implantação, em um primeiro levantam,ento em 2002, existiam 180 países com a estratégia DOTS implantada. O PNCTs informaram que, ao final do mesmo ano, 69% da população mundial vivia em países (ou zonas de países) cobertos pela estratégia DOTS. Os programas que utilizaram a estratégia DOTS notificaram 3 milhões de novos casos de tuberculose, dos quais, 1,4 milhões eram bacilíferos. Entre 1995 e 2002, foram tratados pela mesma estratégia 13,3 milhões de pacientes com tuberculose; desses 6,8 milhões eram doentes bacilíferos

Os casos bacilíferos, que representam 1,4 milhões, notificados pelos programas que utilizam a estratégia DOTS em 2002, representam 37% da incidência estimada, ou seja, pouco mais da metade do objetivo proposto que é de 70%.[71]

No caso dessas tendências se manterem, todos os casos notificados à OMS, serão por meio de programas, utilizando a estratégia DOTS, e todos os doentes detectados pelos sistemas de saúde pública em todo o mundo receberão o tratamento recomendado, pois o reservatório de tais casos terá se esgotado antes que se alcance a meta da detecção de casos.[72]

Em 2003, na IV Reunião do Stop/TB realizada na República Dominicana, o México informou ter cerca de 90% de cobertura da população com a estratégia DOTS. O êxito do México em manter uma acelerada e sustentável extensão de cobertura, deve-se a um trabalho intersetorial bem coordenado, com um importante componente comunitário e um plano estratégico muito bem elaborado digno de difusão para outros países que estão empenhados em envolver o componente comunitário.[73]

As atividades de capacitação, supervisão e avaliação devem ser uma prioridade dos PCT na implantação e extensão do DOTS. Nos vários países, essas atividades foram incorporadas de forma integrada a planos elaborados para vários programas de controle, deixando de ser atividades específicas e com recursos garantidos para o PCT e para a expansão da estratégia DOTS.

Com o processo de reforma e a descentralização, as mudanças registradas nas estruturas do setor saúde produziram, em muitos casos, resultados nas atividades mencionadas, ainda que, nesse período, atividades importantes como normas técnicas e a centralização na compra de medicamentos se mantiveram com a equipe central do PCT.[74]

O relatório de diagnóstico da tuberculose realizado pela OMS em 2004, segundo Dye (2004)[75], destaca que o Brasil apresenta desempenho fraco no combate à doença, comparado com outros países, devido a falta de investimento, demonstrando resultados piores do que a Índia, Indonésia, Paquistão e até Bangladesh. Salienta, ainda, que a abrangência da estratégia DOTS sobre a população vem caindo nos dois últimos anos, pois, em 2001, atingia 32% da população e, em 2002, o índice caiu para 25%; o fato de estar em queda indica uma negligência no que diz respeito à introdução do DOTS.

A co-infecção TB/HIV constitui-se em um outro aspecto importante, visto que é uma grande ameaça para vários países do mundo. O aparecimento do vírus da imunodeficiência humana (HIV) modificou a epidemiologia da tuberculose e dificultou o seu controle.

A OMS calcula que, no mundo, existam atualmente cerca de 10 milhões de indivíduos infectados pelo HIV. Desses, de 2 a 8% vão desenvolver a AIDS, estimando-se a ocorrência de 500.000 a 3.000.000 de casos novos nos próximos cinco anos.[76]

A progressão sem precedentes da epidemia da tuberculose ligada ao HIV também exige uma ação efetiva e urgente. Outro aspecto, nesse contexto da epidemiologia da tuberculose no mundo, refere-se à ocorrência de tuberculose multidrogarresistente (TBMR), resistência combinada à rifampicina e à isoniazida, foi avaliada por inquérito mundial promovido pela OMS, no período de 1994 a 1999.

No mundo, há focos de TBMR primária extremamente preocupante: na Estônia 14%, e na Rússia (Ivanovo e Tomsk) percentuais próximos a 10%. O Peru e a Argentina apresentaram, no inquérito mundial, percentuais acima de 3%.[77]

Em 1994, a Coordenação Nacional de Pneumologia Sanitária criou um “Plano Emergencial” (PE), com o objetivo de implementar o diagnóstico bacteriológico e o tratamento da tuberculose.[78]

Em 1998, o Ministério da Saúde formalizou um novo Plano Nacional de Controle da Tuberculose que tinha como metas:

“Implantar a cobertura do Programa de Controle da tuberculose (PCT) para 100% dos municípios; Em três anos (2001) serão diagnosticados pelo menos 92% dos casos esperados e tratados com sucesso, pelo menos 85% dos casos diagnosticados; Em nove anos (2007), a incidência terá sido reduzida, no mínimo, a 50 e a mortalidade em dois terços.”[79]

Além disso, o plano contém novidades, pois implanta a estratégia DOTS recomendada pela Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) e pela OMS. Previa-se o pagamento de um bônus em Reais para o tratamento supervisionado (TS) para o tratamento auto-administrado (TAA), com o propósito de estimular os serviços de saúde para diagnosticar, tratar, curar e devolver o paciente curado à sociedade. Também previa a organização de um mecanismo de informação ágil que serviria, simultaneamente, como indicador epidemiológico, técnico, operacional e para fins administrativos e de controle financeiro, permitindo, assim, o diagnóstico rápido da situação do agravo. Além disso, pressupunha a construção de uma rede de excelência para o controle de tuberculose no país.[80]

Em 15 de outubro de 2000, foi assinada a Portaria no 3.739/GM que regulamenta a concessão do bônus.

A portaria nº 1.474, de 19 de agosto de 2002, fixa novos valores do incentivo para o controle da tuberculose para a notificação de casos novos; para alta por cura, quando o tratamento for auto-administrado, e para alta por cura, quando o tratamento for supervisionado.

Ruffino-Netto (2002)[81], ao examinar esse plano, coloca que o mesmo contemplou os 5 Rs no gerenciamento público, conforme proposto por Jones e Thompson em 2000: reestruturação, reengenharia, reinvenção, realinhamento e reconceitualização. Na reestruturação, o plano propôs utilizar melhor a escassa estrutura existente, eliminando aquilo que não agregue valor aos serviços, ou seja, foram suprimidas a burocracia de assinaturas de convênios.

A reengenharia pautou-se pela lógica de repasse de recursos financeiros para os municípios, para obtê-los, o serviço de saúde tem que mostrar resultados, isto é, curar pacientes com tuberculose e devolvê-los, efetivamente, curados para a sociedade.

Para tal, é preciso uma reengenharia na forma de procurar os suspeitos, identificá-los, tratá-los e obter boa adesão ao tratamento, acrescentando que caberá ao município empenho em melhorar o seu sistema de informações para notificar casos e notificar as curas. A reinvenção propõe a estratégia do DOTS.

No realinhamento e reconceitualização, é apresentado como sendo a incorporação, em 2000, da Área Técnica de Pneumologia Sanitária ao Departamento de Atenção Básica (DAB) da Secretaria de Políticas de Saúde do Ministério da Saúde, e a estrutura do Programa de Saúde da Família (PSF) e dos Agentes Comunitários de Saúde (PACS) no apoio diagnóstico, no TS e no sistema de registro e monitoramento dos casos.

Em 2000, o Ministério da Saúde lança um novo Plano de Controle da Tuberculose para o período 2001-2005, o qual tem como estratégias:

“Implantar/implementar o bônus para todos os municípios que tenham Unidade Básica de Saúde, desenvolvendo ações de controle da tuberculose; Identificar áreas prioritárias em municípios com mais de um milhão de habitantes; Capacitar equipes de Saúde da Família e agentes comunitários de saúde ampliando a cobertura para 70% da população brasileira; Treinar para gerenciamento e supervisão principalmente em serviço através de visitas de supervisão, durante o período de implantação; Priorizar o desenvolvimento da rede de laboratórios; Realizar o tratamento supervisionado; Manter educação permanente das equipes de Saúde da Família; Expandir a implantação das equipes de Saúde da Família e Agentes Comunitários da Saúde; Estimular a adesão municipal ao Programa de Controle da Tuberculose; e utilizar o tratamento supervisionado ou tratamento diretamente observado.” (DOTS ou TOD).”[82]

O Plano Emergencial e o PNCT tinham como objetivos principais incentivar o diagnóstico através da realização da baciloscopia de escarro e tratamento dos casos. Já o Plano de 2001-2005 trouxe uma nova possibilidade de intervenção na proposta de trabalho, através da estratégia de saúde da família e agentes comunitários de saúde como parceiros na intervenção e expansão do PCT. Esses profissionais deveriam receber treinamento em diagnóstico, tratamento, registro e notificação da Tb.

Esse plano também estabeleceu as seguintes áreas de atuação: promoção à saúde com o objetivo de provocar e modificar os estilos de vida da população e nas condições sociais, econômicas e ambientais que determinam a saúde; a capacitação de recursos humanos, visando a transformação do processo de trabalho, orientando-o para uma constante melhoria da qualidade das ações e serviços de saúde; estudos e pesquisas financiados pela Coordenação Nacional de Pneumologia Sanitária obedecem às orientações de suas áreas de interesse e atendem às propostas de pesquisa aplicada, como requerido pelas diretrizes do SUS.[83]

Uma das principais atribuições do PCT é a busca ativa de sintomáticos respiratórios na demanda dos serviços de saúde e na comunidade. Essa ação consiste em interrogar a população de forma sistemática a respeito de tosse e expectoração por um período igual ou superior a três semanas.

Parâmetros do Ministério da Saúde estabelecem que ao ano 1% da população apresenta sintomas respiratórios. Considerando-se que essa previsão não tem sido alcançada, esforços adicionais devem ser despendidos com o propósito de estimular esta ação.[84]

Em novembro de 2001, o Ministério da Saúde lança o Plano Nacional de Mobilização e Intensificação das ações para a Eliminação da Hanseníase e Controle da Tuberculose. O plano é uma parceria do Ministério com as Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde e ONGs e está inserido na proposta da Atenção Básica à Saúde.

No ano de 2004, o Ministério da Saúde publica o plano para o controle da tuberculose, verifica-se a necessidade de consolidar a atuação dos Estados e Municípios para o combate à tuberculose sob as diretrizes nacionais, reforçando as atividades de coordenação, planejamento, supervisão e avaliação, nas três esferas, para pronta correção dos desvios que possam ser detectados. Em coerência e conforme estudos que analisam o uso de materiais e estratégias de comunicação e educação em saúde, impõe-se a descentralização de sua produção a fim de que a diversidade cultural e técnico-comunicacional sejam respeitadas e, conseqüentemente, tais ações sejam eficazes.[85]

Esse mesmo plano também aborda a necessidade de investimentos na qualificação dos serviços de saúde, na capacitação dos recursos humanos para as atividades de vigilância, avaliação e controle, de modo a ampliar a capacidade de diagnóstico por meio da baciloscopia, promover a cura, intensificar a busca do sintomático respiratório e dos contatos dos pacientes, principalmente, nos municípios prioritários para o PNCT.

Por conseguinte, esse plano tem como metas, especialmente para os municípios prioritários para o PNCT:

“Manter a detecção anual de pelo menos 70% dos casos estimados de TB; Tratar corretamente 100% dos casos de tuberculose diagnosticados e curar pelo menos85% dos mesmos; Manter o abandono de tratamento em percentuais considerados aceitáveis (5%); Expandir o tratamento supervisionado para 100% das unidades de saúde dos municípios prioritários, e pelo menos para 80% dos bacilíferos destes municípios até 2007; Manter registro atualizado dos casos diagnosticados e 100% do resultado de tratamento; Aumentar em 100% o número de sintomáticos respiratórios examinados (2004/2007); Ofertar teste anti-HIV para 100% dos adultos com TB.”[86]

Além da adoção da estratégia do TS, o PNCT reconhece a importância de horizontalizar o combate à TB, estendendo-o para todos os serviços de saúde do Sistema Único de Saúde (SUS). Portanto, visa a integração do controle da TB com a atenção básica, incluindo o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e o Programa de Saúde da Família (PSF) para garantir a efetiva ampliação do acesso ao diagnóstico e ao tratamento.

Além disso, o PNCT enfatiza a necessidade do envolvimento de organizações não governamentais (ONGs) e de parcerias com organismos nacionais (Universidades, Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia) e internacionais de combate à TB, com o objetivo de aumentar o impacto de suas ações de prevenção e controle.[87]

Dados do MS estimam uma prevalência no Brasil de 58/100.000 casos/habitantes, com cerca de 50 milhões de infectados, com 111.000 casos novos e 6.000 óbitos ocorrendo anualmente.

De acordo com os dados do Sistema Nacional de Agravos de notificação (SINAN)[88], em 2001, foram notificados 81.432 casos novos, correspondendo a um coeficiente de incidência de 47,2/100.000 habitantes (variando de 29,6/100.000 na região Centro Oeste a 53,1/100.000 nas regiões Nordeste e Sudeste). Com relação ao encerramento do tratamento, 72,2% receberam alta por cura;.11,7% representa abandono de tratamento; 7,0% de óbito e 9,1% de transferência. As metas internacionais estabelecidas pela OMS e pactuadas pelo governo brasileiro são de descobrir 70% dos casos de tuberculose estimados e curá-los em 85%.

Em relação ao abandono, Ruffino-Netto (2004)[89] salienta que, durante os últimos 20 anos, a taxa de abandono permaneceu em torno de 14%. O autor cita estados da federação, como exemplo a Paraíba, onde a taxa passou de 12% em 1998, para 1,9% em 1999. Exemplos pontuais como Cuiabá, caiu de 50 para 4%. Na cidade do Rio de Janeiro, a região AP4, que corresponde ao bairro Cidade de Deus, caiu de 30 para 5%; no Hospital Clementino Fraga Filho, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), passou de 30 para 4%. A meta do Brasil, para o caso do abandono, é de 5% em 2005. A situação da tuberculose no Brasil tem sido medida por parâmetros e variáveis não seguros (grifo nosso), pois as estimativas conhecidas variam muito. Exemplo disso é a estimativa da OMS, adotada pelo PNCT, que era de cerca de 130.000 casos em 2000 para 112 mil em 2002, que pode estar superdimensionada em relação aos dados apresentados pelo MS.

A falta de consenso sobre esses dados, devem-se a vários fatores: pouca divulgação e discussão a respeito da metodologia empregada nos cálculos e também, em parte, pela base de dados que lhe deu origem. Para tal estimativa, seria fundamental o cálculo de risco anual de infecção, que, por sua vez, é função da prevalência de infecção nas diferentes faixas etárias. Recomenda-se que para se resolver esse problema, devem ser realizados estudos sobre a infecção tuberculose no país.

Os fatores relativos às grandes regiões também não expressam o quadro existente em áreas críticas dos Estados, sobretudo nas regiões metropolitanas, há municípios em situação grave, com elevados coeficientes de incidência, traduzindo condições precárias de vida, programas de controle inaptos e, em alguns lugares, associação da tuberculose com a AIDS.[90]

A perspectiva de aumento do número de casos de tuberculose em decorrência da integração com a epidemia de AIDS, a possibilidade do aparecimento de cepas resistentes às drogas usuais, devido a tratamentos inadequados ou incompletos, impõem a necessidade de um maior aprimoramento das práticas que vêm sendo utilizadas. No Brasil, houve grande expansão da epidemia de AIDS, o que acabou refletindo, também, na epidemiologia da tuberculose, pois já dissertou-se “a infecção por HIV é um dos mais importantes fatores de risco para o adoecimento por tuberculose”.[91]

No sistema rotineiro de notificação dos casos de tuberculose, observou-se percentuais de associação TB/HIV, muito diversos entre vários Estados da federação, sendo maior na região sul e sudeste e menor nas outras, exceto o Distrito Federal que, situado no Centro-Oeste, apresenta alto percentual. Entre os casos de AIDS, no momento da notificação, observou-se um percentual de associação de tuberculose de todas as formas próximo de 30%, sendo a segunda causa de óbito depois de outras pneumonias (HIJJAR; OLIVEIRA; TEIXEIRA, 2001).

Quanto à ocorrência, no Brasil, de tuberculose multidrogarresistente (TBMR), resistência combinada à rifampicina e à isoniazida, observou-se que a resistência primária (encontrada nos casos nunca tratados anteriormente) foi de 1,1%, a resistência adquirida de 8,2% e resistência combinada é de 2,2%, números esses considerados baixos (HIJJAR; OLIVEIRA; TEIXEIRA, 2001).

Como um todo, desde 1981 até hoje, no Estado de São Paulo, observa-se uma certa estabilidade na ocorrência dos casos de tuberculose; embora as taxas de abandono tenham diminuído, as taxas de cura continuam próximas de 62% para o total de doentes. Até 1985, havia tendências de declínio quanto à análise da mortalidade por tuberculose no Estado de São Paulo; no entanto, nos últimos anos, há um aumento anual de 1.400 óbitos por tuberculose. Além de não ocorrer de forma semelhante entre os sexos e nas faixas etárias, existe, assim um maior número de casos entre homens de 20 a 49 anos, havendo uma queda entre os menores de 20 anos, com cerca de 10% dos casos.[92]

Convém ressaltar que, ainda neste Estado, a associação TB/HIV que representava 20,4% dos casos de tuberculose notificados caiu para 17,5% do total de casos. No Centro de Referência e Treinamento em DST/AIDS (CRT-DST/AIDS), houve uma queda de 54% no número de casos notificados de TB, pela primeira vez, no serviço, em HIV positivo: 151 casos em 1997, contra 332 em 1996. Tal fato, aliado a uma queda no número de outras infecções oportunistas ligadas à AIDS e a uma queda na mortalidade por essa doença reforça a importância da terapia anti-retroviral de alta potência no arsenal médico.[93]

4.2 Expectativas para o período 2006-15

Diante de todas essas dificuldades a OMS e as instituições internacionais envolvidas no controle da tuberculose lançaram, em 2006, o novo planejamento mundial para controle da tuberculose para o período 2006-2015, que tem como metas: ampliação do DOTS com a eficácia necessária; melhor qualidade e acesso ao diagnóstico e tratamento da doença; redução da incidência da tuberculose; estimulo à pesquisa com o desenvolvimento de novas drogas terapêuticas, novas vacinas e novos testes de diagnóstico.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Verificou-se, que além dos tratamentos DOT/DOTS serem altamente eficientes no combate à TB no mundo, e com a confirmação do Ministério da Saúde sob orientação da OMS, que todos os casos são indicados ao tratamento DOT ou DOTS, sendo que exceções são feitas com internações mais prolongadas, apenas nos casos de o paciente já ser vítima de outra doença grave, o que poderá ser um fator complicador, e por isso somente nestes casos a internação é recomendada.

A diminuição da Tb em nosso meio não pode ser considerada apenas responsabilidade do setor saúde, pois é reconhecido que a saúde é determinada por processos externos a ela. É necessário mudar também as condições sociais, diminuir a desigualdade e exclusão social, ressaltando a importância do estabelecimento de ações intersetoriais que podem contribuir para a construção de uma sociedade mais equânime e saudável.

É necessário estabelecer se realmente as desigualdades socioeconômicas apresentam relação com a ocorrência da Tb, identificar os segmentos mais vulneráveis, priorizando ações de vigilância à doença na tentativa de se conseguir um maior impacto sobre os grupos populacionais prioritários e posteriormente, dar seguimento ao processo de planejamento e programação local, visto que as iniqüidades sociais nos perfis de Tb e condições de vida constituem as principais barreiras ao avanço e melhoria da situação de saúde.

A procura por casos notificados ao Sistema de Vigilância Epidemiológica, que pode e deve fazer parte da rotina de trabalho daqueles que lidam com tuberculose, mostra que há um bom espaço onde se pode atuar para tomar medidas de controle adequadas. A cada morte por tuberculose ou com tuberculose deve corresponder uma notificação, acompanhada de um conjunto de ações para impedir a circulação do bacilo na comunidade. Assim, a curva descendente da mortalidade relacionada à tuberculose declinará um pouco mais.

REFERÊNCIAS

II. CONSENSO BRASILEIRO DE TUBERCULOSE. Diretrizes Brasileiras para Tuberculose 2004. Jornal Brasileiro de. Pneumologia, v. 30, n. 1, p.S1-86, 2004. Suplemento.

ALAZRAQUI, M.; MOTA, E.; SPINELLI, H. El abordaje epidemiológico de lãs desigualdades em salud a nivel local. Cadernos de Saúde Pública, v.23, n.2, p. 321- 330, fev. 2007.

BARROS, M.B.A. Epidemiologia e superação das iniqüidades em saúde. In: BARATA, R.; BARRETO, M.L.; ALMEIDA FILHO, N. Equidade e Saúde, Contribuições da Epidemiologia. Série Epidemiologia I. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz/Abrasco, 1997.

BASS, J.B. et al. Treatment of tuberculosis and tuberculosis infection in adults and children. American Thoracic Society and The Centers for Disease Control and Prevention. American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine 1994, 149:13559-1374.

BERTOLLI FILHO, C. História social da tuberculose e do tuberculoso: 1900-1950. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2001.

BOOM, W.H.; CANADAY, D.H.; FULTON, S.A.; GEHRING, A.J.; ROJAS, R.E.; TORRES, M. Human immunity to M.tuberculosis: T cell subsets and antigen processing. Tuberculosis. n. 83. 2003, p. 98-106.

BRASIL. Fundação Nacional de Saúde. Centro Nacional de Pneumologia Sanitária. Centro Nacional de Epidemiologia. Centro de Referência Hélio Fraga. Plano nacional de controle da tuberculose. Brasília, 1999. 184 p.

BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Ministério da Saúde. Coordenação de Pneumologia Sanitária. Manual de normas técnicas para o controle da tuberculose. 4 ed. Brasília, 1995. 45 p.

BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Políticas Públicas. Departamento de Atenção Básica. Coordenação Nacional de Pneumologia Sanitária. Plano estratégico para implementação do plano de controle da tuberculose no Brasil de 2001-2005: resumo executivo. Brasília, 2000. 14 p.

BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria Nacional de Programas Especiais de Saúde. Divisão de Pneumologia Sanitária. Campanha Nacional Contra a Tuberculose. Controle da tuberculose. Uma proposta de integração ensino- serviço. 5 ed. Brasília: CNCT/NUTES, 2002a.

BRASIL. Portaria n. 1474 de 19 de agosto de 2002, que institui o Incentivo de Controle da Tuberculose na Atenção Básica e define os mecanismos de concessão deste incentivo. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 21 ago.2002b, n. 161, Seção I, p. 148.

BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Atenção Básica. Manual técnico para o controle da tuberculose: cadernos de atenção Básica. 6 ed. rev. e ampl. Brasília:, 2002c.

BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Vigilância Epidemiológica. Coordenação Geral de Doenças Endêmicas. Programa Nacional de Controle da Tuberculose. Brasília: MS, 2004.

BRASIL. FUNDAÇÃO NACIONAL DA SAÚDE (FUNASA). Guia de vigilância epidemiológica. 5 ed. Brasília, 2002, 842p.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria Nacional de Programas Especiais de Saúde. Divisão de Pneumologia Sanitária. Campanha Nacional Contra a Tuberculose. Controle da tuberculose. Uma proposta de integração ensino- serviço. 5 ed. Brasília: CNCT/NUTES, 2002a.

CDC – Centers for Disease Control and Prevention – U.S. Department of Health and Human Services, TB notes. No. 1, 2000. Disponível em: <http://www.cdc.gov/nchstp/tb&gt;. Acesso em: 03 de mar. 2008.

BUCHALLA, C.M.; WALDMAN, E.; Laurenti R. A mortalidade por doenças infecciosas no início e no final do século XX no Município de São Paulo. n.6. Rev Bras Epidemiol, 2003, p. 335-44.

COELHO, A. G. V.; ZAMARIOLI, L.A.; REIS, C.M.P.V.; DUCA, B.F. L. Avaliação do crescimento em cordas na identificação presuntiva do complexo Mycobacterium tuberculosis. Jornal Brasileiro de Pneumologia. Ano 2007 – Volume 33 – Edição 6 (nov dez) – pág. 707 a 711.

DUARTE, E.C.; SCHNEIDER, M.C.; SOUSA, R.P.; SILVA, J.B.; CASTILHO- SALGADO, C. Expectativa de vida ao nascer e mortalidade no Brasil em 1999: análise exploratória dos diferenciais regionais. Revista Panamericana de Salud Publica, v. 12, n.6, p. 436-444, dez. 2002.

DUCATI, R.G.; BASSO, l.A.; SANTOS, D.S. Micobactérias. In: Trabulsi IR, Alterthum F. Microbiologia. 4a ed. São Paulo: Atheneu; 2005.

DYE, C. et al. Global burden of tuberculosis. Estimated incidence, prevalence, and mortality by country. The Journal of American Medical Association, v. 28, p.677-686, 1999.

HIJJAR, A.M; OLIVEIRA, M.J.P.; TEIXEIRA, G.M. A tuberculose no Brasil e no Mundo. Boletim de Pneumologia Sanitária. v.9, n.2. jul/dez 2001.

HITZE, K.I. Tuberculose: uma estória inacabada. A saúde do mundo, p.18 – 23, 1978.

KRITSKI AL, Conde M.B.; SOUZA, G.R.M. de. Tuberculose: do ambulatório à enfermaria. 2 ed. São Paulo: Atheneu; 2000.

LAPA E SILVA JR; BOÉCHAT, N. O ressurgimento da tuberculose e o impacto do estudo da imunopatogenia pulmonar. J. Bras. Pneumol. 2004;30(4):388-94.

MANZANO, JR; MANTEROLA, J.M.; AUSINA, V.; SAURET, J. Nomenclatura y classificación de lãs micobactérias. Arch. Bcopneumol. N. 34. 1998, p. 154-157.

MELO, F. A F. de; AFIUNE, J. B. Transmissão e Imunopatogenia da Tuberculose. Jornal de Pneumologia, v. 19, n. 1, p.11-8; p. 19-24, mar. 1993.

MITCHISON, D.A. The diagnosis and therapy of tuberculosis during the past 100 years. Am J Respir Crit Care. 2005;171:699-706. Disponível em: <www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15709048>. Acesso em 20 de mai. 2008.

OLIVEIRA, H.B.; MARÍN-LÉON, L.; CARDOSO, J.C. Perfil de mortalidade de pacientes com tuberculose relacionada à comorbidade tuberculose-aids. n. 38. Rev Saúde Pública, 2004, p. 503-10.

OMS – ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE. STOP/TB e HIV/SIDA. Quadro geral estratégico para reduzir o peso da TB/HIV. Geneva, 2002.

OPAS – ORGANIZACION MUNDIAL DE SALUD. Tuberculosis: número de casos y AFB (+), tasa de reducción (Región de las Américas, por país e ano, 2001-2002). 2003. Disponivel em:<www. paho.org/Spanish/AD/DPC/CD.tb-americas-2001-2002 doc> . Acesso em : 20 de mai. 2008.

OPAS – ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DE SAÚDE. Conceitos básicos de Sistemas de Informação Geográfica e cartografia aplicadas à Saúde. Brasília, 2002. 124p.

RAVIGLIONE, M. C.; SNIDER, J.; KOCHI, A. Epidemiologia global da tuberculose: morbidade e mortalidade de uma epidemia mundial. Journal of the American Medical Association, v.5, n.6, p.2445-2456, 1995. __________________________________________. The TB epidemic from 1992 to 2002. Tuberculosis. v.83, p.4-14, 2003.

ROUQUAYROL, MZ, VERAS, FMF, FAÇANHA, MC. Doenças transmissíveis e modos de transmissão. In: Rouquayrol MZ, Almeida Filho N de. Epidemiologia & Saúde. 5 ed. Rio de Janeiro: MEDSI; 1999.

RUFFINO-NETTO, A. Tuberculose: a calamidade negligenciada. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, v.35, n.1, p. 51-58, jan.-fev. 2002.

RUFFINO-NETTO, A.; PEREIRA, J.C. O processo saúde-doença e suas interpretações. Medicina, v.15, n.1, p. 5-11. 1982.

RUFFINO-NETTO, A.; PEREIRA, J.C. Carga da tuberculose: reflexões sobre o tema. Editorial. Jornal Brasileiro de Pneumologia, v. 30, n. 4, p. 307-309, 2004.

SES – Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Coordenadoria de Controle de Doenças. Centro de Vigilância Epidemiológica “Prof. Alexandre Vranjac”. Tuberculose no Estado de São Paulo: indicadores de morbimortalidade e indicadores de desempenho. Suplemento 4 do Boletim Epidemiológico Paulista; setembro de 2006. v. 3.

SMITH, J. Mycobacterium tuberculosis pathogenesis and molecular determinants of virulence. Clin Microbiol Rev. 2003;16:463-96.

TEIXEIRA, C.F. Promoção e vigilância da saúde no contexto da regionalização da assistência à saúde no SUS. Cadernos de Saúde Pública, v.18, supl, p. 153-162, 2002.

TEIXEIRA, G. Aprofundar o conhecimento espacial da tuberculose para melhor combatê-la. Boletim de Pneumologia Sanitária, v.23, n.3, p. 141-148. 2004.

TRAUMWERK. Mycobacterium tuberculosi. Disponível em: <http://traumwerk.stanford.edu/archaeolog/M.tuberculosis.jpg&gt;. Acesso em: 03 de mai. 2008.

WHO. Dots stpos TB at source: WHO report on tuberculosis epidemic. 1995. Disponível em: <http://www.stpotb.org/conference/decla.access.html&gt;. Acesso em: 03 de mar. 2008.

WHO. What is DOTS? A guide to understanding the WHO-recommended Tb control strategy known as DOTS. WHO/cds/cpc/tb/99.270, 1999.

WHO. WORLD HEALTH ORGANIZATION. WHO/HTM/TB/2006.. Global Tuberculosis Control: surveillance, planning, financing. Geneva: WHO Report, 2007. WHO/HTM/TB/2007. Disponível em: <www.who.int/tb/publications/global_report/2007/pdf/full.pdf>. Acesso em: 03 de mar. 2008.

WHO. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Global Tuberculosis Control: surveillance, planning, financing. Geneva: WHO Report, 2008. Disponível em: <www.who.int/tb/publications/global_report/2008/pdf/fullreport.pdf>. Acesso em: 03 de mar. 2008.

XAVIER, M.I.M.; BARRETO, M.L. Tuberculose na cidade de Salvador, Bahia, Brasil: o perfil na década de 1990. Cadernos de Saúde Pública, v.23, n.2, p. 445-453, fev. 2007.


 

[1] WHO. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Global Tuberculosis Control: surveillance, planning, financing. Geneva: WHO Report, 2008. Disponível em:

<www.who.int/tb/publications/global_report/2008/pdf/fullreport.pdf>. Acesso em: 03 de mar. 2008.

[2] BERTOLLI FILHO, C. História social da tuberculose e do tuberculoso: 1900-1950. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2001.

[3] KRITSKI AL, Conde M.B.; SOUZA, G.R.M. de. Tuberculose: do ambulatório à enfermaria. 2 ed. São Paulo: Atheneu; 2000.

[4] LAPA E SILVA JR; BOÉCHAT, N. O ressurgimento da tuberculose e o impacto do estudo da imunopatogenia pulmonar. J. Bras. Pneumol. N. 30. 2004, p.388-94.

[5] BERTOLLI FILHO, C. História social da tuberculose e do tuberculoso: 1900-1950. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2001.

[6] ROUQUAYROL, MZ, VERAS, FMF, FAÇANHA, MC. Doenças transmissíveis e modos de transmissão. In: Rouquayrol MZ, Almeida Filho N de. Epidemiologia & Saúde. 5 ed. Rio de Janeiro: MEDSI; 1999. p. 215-69.

[7] KRITSKI AL, Conde M.B.; SOUZA, G.R.M. de. Tuberculose: do ambulatório à enfermaria. 2 ed. São Paulo: Atheneu; 2000.

[8] MITCHISON, D.A. The diagnosis and therapy of tuberculosis during the past 100 years. Am J Respir Crit Care Med [periódico na internet]. 2005 [acesso em 02 fevereiro 2007];171:699-706. Disponível em: PubMed; Full Text (PDF).

[9] WHO. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Global Tuberculosis Control: surveillance, planning, financing. Geneva: WHO Report, 2008. Disponível em:

<www.who.int/tb/publications/global_report/2008/pdf/fullreport.pdf>. Acesso em: 03 de mar. 2008.

[10] XAVIER, M.I.M.; BARRETO, M.L. Tuberculose na cidade de Salvador, Bahia, Brasil: o perfil na década de 1990. Cadernos de Saúde Pública, v.23, n.2, p. 445-453, fev. 2007.

[11] HITZE, K.I. Tuberculose: uma estória inacabada. A saúde do mundo, p.18 – 23, 1978.

[12] XAVIER, M.I.M.; BARRETO, M.L. Tuberculose na cidade de Salvador, Bahia, Brasil: o perfil na década de 1990. Cadernos de Saúde Pública, v.23, n.2, p. 445-453, fev. 2007, p. 451.

[13] RAVIGLIONE, M. C.; SNIDER, J.; KOCHI, A. Epidemiologia global da tuberculose: morbidade e mortalidade de uma epidemia mundial. Journal of the American Medical Association, v.5, n.6, p.2445-2456, 1995.

[14] RUFFINO-NETTO, A.; PERREIRA, J.C. Carga da tuberculose: reflexões sobre o tema. Editorial. Jornal Brasileiro de Pneumologia, v. 30, n. 4, p. 307-309, 2004.

[15] Ibidem.

[16] OMS – ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE. STOP/TB e HIV/SIDA. Quadro geral estratégico para reduzir o peso da TB/HIV. Geneva, 2002.

[17] OPAS – ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DE SAÚDE. Conceitos básicos de Sistemas de Informação Geográfica e cartografia aplicadas à Saúde. Brasília, 2002. 124p.

[18] BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria Nacional de Programas Especiais de Saúde. Divisão de Pneumologia Sanitária. Campanha Nacional Contra a Tuberculose. Controle da tuberculose. Uma proposta de integração ensino- serviço. 5. ed. Brasília: CNCT/NUTES, 2002a.

[19] WHO. WORLD HEALTH ORGANIZATION. WHO/HTM/TB/2006.. Global Tuberculosis Control: surveillance, planning, financing. Geneva: WHO Report, 2007. WHO/HTM/TB/2007. Disponível em:

<www.who.int/tb/publications/global_report/2007/pdf/full.pdf>. Acesso em: 03 de mar. 2008.

[20] WHO. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Global Tuberculosis Control: surveillance, planning, financing. Geneva: WHO Report, 2008. Disponível em:

<www.who.int/tb/publications/global_report/2008/pdf/fullreport.pdf>. Acesso em: 03 de mar. 2008.

[21] BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria Nacional de Programas Especiais de Saúde. Divisão de Pneumologia Sanitária. Campanha Nacional Contra a Tuberculose. Controle da tuberculose. Uma proposta de integração ensino- serviço. 5. ed. Brasília: CNCT/NUTES, 2002a.

[22] BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Vigilância Epidemiológica. Coordenação Geral de Doenças Endêmicas. Programa Nacional de Controle da Tuberculose. Brasília: MS, 2004.

[23] WHO. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Global Tuberculosis Control: surveillance, planning, financing. Geneva: WHO Report, 2008. Disponível em:

<www.who.int/tb/publications/global_report/2008/pdf/fullreport.pdf>. Acesso em: 03 de mar. 2008.

[24] TEIXEIRA, C.F. Promoção e vigilância da saúde no contexto da regionalização da assistência à saúde no SUS. Cadernos de Saúde Pública, v.18, supl, p. 153-162, 2002.

[25] BARROS, M.B.A. Epidemiologia e superação das iniqüidades em saúde. In: BARATA, R.; BARRETO, M.L.; ALMEIDA FILHO, N. Equidade e Saúde, Contribuições da Epidemiologia. Série Epidemiologia I. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz/Abrasco, 1997.

[26] BERTOLLI FILHO, C. História social da tuberculose e do tuberculoso: 1900-1950. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2001.

[27] RUFFINO-NETTO, A. Tuberculose: a calamidade negligenciada. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, v.35, n.1, p. 51-58, jan.-fev. 2002.

[28] RUFFINO-NETTO, A. Tuberculose: a calamidade negligenciada. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, v.35, n.1, p. 51-58, jan.-fev. 2002.

[29] LAPA E SILVA JR; BOÉCHAT, N. O ressurgimento da tuberculose e o impacto do estudo da imunopatogenia pulmonar. J. Bras. Pneumol. 2004;30(4):388-94.

[30] OLIVEIRA, H.B.; MARÍN-LÉON, L.; CARDOSO, J.C. Perfil de mortalidade de pacientes com tuberculose relacionada à comorbidade tuberculose-aids. n. 38. Rev Saúde Pública, 2004, p. 503-10.

[31] BUCHALLA, C.M.; WALDMAN, E.; Laurenti R. A mortalidade por doenças infecciosas no início e no final do século XX no Município de São Paulo. N.6. Rev Bras Epidemiol, 2003, p. 335-44.

[32] KRITSKI AL, Conde M.B.; SOUZA, G.R.M. de. Tuberculose: do ambulatório à enfermaria. 2 ed. São Paulo: Atheneu; 2000.

[33] SES – Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Coordenadoria de Controle de Doenças. Centro de Vigilância Epidemiológica “Prof. Alexandre Vranjac”. Tuberculose no Estado de São Paulo: indicadores de morbimortalidade e indicadores de desempenho. Suplemento 4 do Boletim Epidemiológico Paulista; setembro de 2006. v. 3.

[34] As micobactérias são bacilos finos, diferentes das demais bactérias em uma série de propriedades, muitas das quais estão relacionadas com a quantidade e tipos de lipídeos complexos que estes germes contêm na parede celular.

[35] COELHO, A. G. V.; ZAMARIOLI, L.A.; REIS, C.M.P.V.; DUCA, B.F. L. Avaliação do crescimento em cordas na identificação presuntiva do complexo Mycobacterium tuberculosis. Jornal Brasileiro de Pneumologia. Ano 2007 – Volume 33 – Edição 6 (nov dez) – pág. 707 a 711.

[36] WHO. WORLD HEALTH ORGANIZATION. WHO/HTM/TB/2006.. Global Tuberculosis Control: surveillance, planning, financing. Geneva: WHO Report, 2007. WHO/HTM/TB/2007. Disponível em:

<www.who.int/tb/publications/global_report/2007/pdf/full.pdf>. Acesso em: 03 de mar. 2008.

[37] WHO. WORLD HEALTH ORGANIZATION. WHO/HTM/TB/2006.. Global Tuberculosis Control: surveillance, planning, financing. Geneva: WHO Report, 2007. WHO/HTM/TB/2007. Disponível em: <www.who.int/tb/publications/global_report/2007/pdf/full.pdf>. Acesso em: 03 de mar. 2008.

[38] TEIXEIRA, G. Aprofundar o conhecimento espacial da tuberculose para melhor combatê-la. Boletim de Pneumologia Sanitária, v.23, n.3, p. 141-148. 2004.

[39] Ibidem.

[40] RUFFINO-NETTO, A.; PEREIRA, J.C. O processo saúde-doença e suas interpretações. Medicina, v.15, n.1, p. 5-11. 1982, p. 5.

[41] DUARTE, E.C.; SCHNEIDER, M.C.; SOUSA, R.P.; SILVA, J.B.; CASTILHO- SALGADO, C. Expectativa de vida ao nascer e mortalidade no Brasil em 1999: análise exploratória dos diferenciais regionais. Revista Panamericana de Salud Publica, v. 12, n.6, p. 436-444, dez. 2002.

[42] ALAZRAQUI, M.; MOTA, E.; SPINELLI, H. El abordaje epidemiológico de lãs desigualdades em salud a nivel local. Cadernos de Saúde Pública, v.23, n.2, p. 321- 330, fev. 2007.

[43] DUCATI, R.G.; BASSO, l.A.; SANTOS, D.S. Micobactérias. In: Trabulsi IR, Alterthum F. Microbiologia. 4a ed. São Paulo: Atheneu; 2005.

[44] Ibidem.

[45] KRITSKI AL, Conde M.B.; SOUZA, G.R.M. de. Tuberculose: do ambulatório à enfermaria. 2 ed. São Paulo: Atheneu; 2000.

[46] Ibidem.

[47] DUCATI, R.G.; BASSO, l.A.; SANTOS, D.S. Micobactérias. In: Trabulsi IR, Alterthum F. Microbiologia. 4a ed. São Paulo: Atheneu; 2005.

[48] SMITH, J. Mycobacterium tuberculosis pathogenesis and molecular determinants of virulence. Clin Microbiol Rev. 2003;16:463-96.

[49] MANZANO, JR; MANTEROLA, J.M.; AUSINA, V.; SAURET, J. Nomenclatura y classificación de lãs micobactérias. Arch. Bcopneumol. N. 34. 2005, p. 154-157.

[50] BRASIL. FUNDAÇÃO NACIONAL DA SAÚDE (FUNASA). Guia de vigilância epidemiológico. 5 ed. Brasília, 2002, p. 826.

[51] DUCATI, R.G.; BASSO, l.A.; SANTOS, D.S. Micobactérias. In: Trabulsi IR, Alterthum F. Microbiologia. 4a ed. São Paulo: Atheneu; 2005.

[52] DUCATI, R.G.; BASSO, l.A.; SANTOS, D.S. Micobactérias. In: Trabulsi IR, Alterthum F. Microbiologia. 4a ed. São Paulo: Atheneu; 2005.

[53] MELO, F. A F. de; AFIUNE, J. B. Transmissão e Imunopatogenia da Tuberculose. Jornal de Pneumologia, v. 19, n. 1, p. 19-24, mar. 1993.

[54] Ibidem.

[55] Ibidem.

[56] BOOM, W.H.; CANADAY, D.H.; FULTON, S.A.; GEHRING, A.J.; ROJAS, R.E.; TORRES, M. Human immunity to M.tuberculosis: T cell subsets and antigen processing. Tuberculosis. N. 83. 2003, p. 98-106.

[57] Ibidem.

[58] Ibidem.

[59] Ibidem.

[60] MELO, F.F.A.; AFIUNE, J.B. Transmissão e imunopatogenia da tuberculose. J. Pneumol. v. 19. 1993, p.11-8.

[61] BRASIL. FUNDAÇÃO NACIONAL DA SAÚDE (FUNASA). Guia de vigilância epidemiológico. 5 ed. Brasília, 2002, p. 826.

[62] SMITH, J. Mycobacterium tuberculosis pathogenesis and molecular determinants of virulence. Clin Microbiol Rev. 2003;16:463-96.

[63] CDC – Centers for Disease Control and Prevention – U.S. Department of Health and Human Services, TB notes. No. 1, 2000. Disponível em:

<http://www.cdc.gov/nchstp/tb&gt;. Acesso em: 03 de mar. 2008.

[64] DUCATI, R.G.; BASSO, l.A.; SANTOS, D.S. Micobactérias. In: Trabulsi IR, Alterthum F. Microbiologia. 4a ed. São Paulo: Atheneu; 2005.

[65] RAVIGLIONE, M. C.; SNIDER, J.; KOCHI, A.The TB epidemic from 1992 to 2002. Tuberculosis. v.83, p.4-14, 2003.

[66] BRASIL. Portaria n. 1474 de 19 de agosto de 2002, que institui o Incentivo de Controle da Tuberculose na Atenção Básica e define os mecanismos de concessão deste incentivo. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 21 ago.2002b, n. 161, Seção I, p. 148.

[67] WHO. Dots stpos TB at source: WHO report on tuberculosis epidemic. 1995. Disponível em:

<http://www.stpotb.org/conference/decla.access.html&gt;. Acesso em: 03 de mar. 2008.

[68] BASS, J.B. et al. Treatment of tuberculosis and tuberculosis infection in adults and children. American Thoracic Society and The Centers for Disease Control and Prevention. American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine 1994, 149:13559-1374.

[69] BRASIL. Portaria n. 1474 de 19 de agosto de 2002, que institui o Incentivo de Controle da Tuberculose na Atenção Básica e define os mecanismos de concessão deste incentivo. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 21 ago.2002b, n. 161, Seção I, p. 148.

[70] WHO. What is DOTS? A guide to understanding the WHO-recommended Tb control strategy known as DOTS. WHO/cds/cpc/tb/99.270, 1999.

[71] WHO. Tuberculosis control surveillance, planning, financing. WHO Report 2004. Communicable diseases. Geneva, 2004.

[72] WHO. Tuberculosis control surveillance, planning, financing. WHO Report 2004. Communicable diseases. Geneva, 2004.

[73] OPAS – ORGANIZACION MUNDIAL DE SALUD. Tuberculosis: número de casos y AFB (+), tasa de reducción (Región de las Américas, por país e ano, 2001-2002). 2003. Disponivel em:<www. paho.org/Spanish/AD/DPC/CD.tb-americas-2001-2002 doc> . Acesso em : 20 de mai. 2008.

[74] OMS – ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE. STOP/TB e HIV/SIDA. Quadro geral estratégico para reduzir o peso da TB/HIV. Geneva, 2002.

[75] DYE, C. et al. Global burden of tuberculosis. Estimated incidence, prevalence, and mortality by country. The Journal of American Medical Association, v. 28, p.677-686, 1999.

[76] BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria Nacional de Programas Especiais de Saúde. Divisão de Pneumologia Sanitária. Campanha Nacional Contra a Tuberculose. Controle da tuberculose. Uma proposta de integração ensino- serviço. 5 ed. Brasília: CNCT/NUTES, 2002a.

[77] HIJJAR, A.M; OLIVEIRA, M.J.P.; TEIXEIRA, G.M. A tuberculose no Brasil e no Mundo. Boletim de Pneumologia Sanitária. v.9, n.2. jul/dez 2001.

[78] BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Ministério da Saúde. Coordenação de Pneumologia Sanitária. Manual de normas técnicas para o controle da tuberculose. 4 ed. Brasília, 1995. 45 p.

[79] BRASIL. Fundação Nacional de Saúde. Centro Nacional de Pneumologia Sanitária. Centro Nacional de Epidemiologia. Centro de Referência Hélio Fraga. Plano nacional de controle da tuberculose. Brasília, 1999, p. 7.

[80] Ibidem.

[81] RUFFINO-NETTO, A. Tuberculose: a calamidade negligenciada. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, v.35, n.1, p. 51-58, jan.-fev. 2002.

[82] BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Políticas Públicas. Departamento de Atenção Básica. Coordenação Nacional de Pneumologia Sanitária. Plano estratégico para implementação do plano de controle da tuberculose no Brasil de 2001-2005: resumo executivo. Brasília, 2000, p. 9.

[83] Ibidem.

[84] BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria Nacional de Programas Especiais de Saúde. Divisão de Pneumologia Sanitária. Campanha Nacional Contra a Tuberculose. Controle da tuberculose. Uma proposta de integração ensino- serviço. 5 ed. Brasília: CNCT/NUTES, 2002a.

[85] BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Vigilância Epidemiológica. Coordenação Geral de Doenças Endêmicas. Programa Nacional de Controle da Tuberculose. Brasília: MS, 2004.

[86] BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Vigilância Epidemiológica. Coordenação Geral de Doenças Endêmicas. Programa Nacional de Controle da Tuberculose. Brasília: MS, 2004, p.5.

[87] Ibidem.

[88] O Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) – a principal fonte de dados do sistema de informação epidemiológica da tuberculose nos níveis federal, estadual e municipal. Sua regulamentação está presente nas Normas Operacionais Básicas do Sistema Único de Saúde (NOB SUS 1/96, de 6/11/96, e NOAS SUS Portaria n.” 95/GM/MS, de 26/1/2001), onde são definidas as atribuições das três esferas de governo na gestão, estruturação e operacionalização do sistema de informação epidemiológica informatizada, a fim de garantir a alimentação permanente e regular dos bancos de base nacional.

[89] RUFFINO-NETTO, A.; PEREIRA, J.C. Carga da tuberculose: reflexões sobre o tema. Editorial. Jornal Brasileiro de Pneumologia, v. 30, n. 4, p. 307-309, 2004.

[90] BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria Nacional de Programas Especiais de Saúde. Divisão de Pneumologia Sanitária. Campanha Nacional Contra a Tuberculose. Controle da tuberculose. Uma proposta de integração ensino- serviço. 5 ed. Brasília: CNCT/NUTES, 2002a.

[91] II CONSENSO BRASILEIRO DE TUBERCULOSE. Diretrizes Brasileiras para Tuberculose 2004. Jornal Brasileiro de. Pneumologia, v. 30, n. 1, p.S1-86, 2004. Suplemento, p. 32.

[92] SES – Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Coordenadoria de Controle de Doenças. Centro de Vigilância Epidemiológica “Prof. Alexandre Vranjac”. Tuberculose no Estado de São Paulo: indicadores de morbimortalidade e indicadores de desempenho. Suplemento 4 do Boletim Epidemiológico Paulista; setembro de 2006. v. 3.

[93] BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria Nacional de Programas Especiais de Saúde. Divisão de Pneumologia Sanitária. Campanha Nacional Contra a Tuberculose. Controle da tuberculose. Uma proposta de integração ensino- serviço. 5 ed. Brasília: CNCT/NUTES, 2002a.

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